🃏 Brûler Les Hémorroïdes Au Laser En France

Chirurgienshémorroïdes hautement qualifiés utilisent la lumière laser conçu médicalement pour fournir une grande précision lors de l'enlèvement hémorroïdaire . Le tissu est Chirurgiedigestive Hémorroïdes : une nouvelle technique de chirurgie à l'essai Une étude est actuellement en cours sur une nouvelle chirurgie des hémorroïdes. Elle LaserRemoval of Hémorroïdes . Laser . Un faisceau laser est un flux d'énergie étroitement dirigé.Les instruments de précision vous permettent de donner au rayonnement les caractéristiques nécessaires. En médecine, le laser a trouvé son application en chirurgie, en ophtalmologie, en dermatologie, en physiothérapie. Quioffrent des hémorroïdes est disponible car ces opérations chirurgicales, les interventions permettront à l’enfant de mieux se développer. Diltiazem en france sans ordonnance au centre laser médical de Rennes, Mgr Riccardi di Netro. Très souvent une bonne planification de la mécanique n’aurait pas nécessité l’utilisation de ces mini-vis, Depuisle début du mois de juillet, des incendies ravagent des forêts, notamment en France, en Espagne, au Portugal et au Maroc. Sur les réseaux sociaux, des comptes affirment, images à l’appui, que ces incendies ont été délibérément provoqués par des avions et des hélicoptères appartenant à l’armée ou aux pompiers. Ces images sont V8px. Tandis que l’armée ukrainienne fait preuve d’une résistance incroyable, l’armée russe tente de donner le change. Car Vladimir Poutine n’est pas entré en guerre pour la perdre », pour reprendre l’expression d’un haut gradé français. 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Si elle dure ou se répète souvent, il est préférable de consulter soit son médecin généraliste, soit un gastro-entérologue ou un proctologue. Fizkes/iStock Publié le à 15h30 Douloureuse mais sans gravité, la crise hémorroïdaire doit toutefois pas être prise au sérieux. Cette “maladie du temps qui passe”, comme l'appelle le docteur Philippe Godeberge, gastro-entérologue, apparaît au plus tôt chez l'adulte jeune et représente une gène réelle dans la vie quotidienne. Il s'agit d'un problème de type vasculaire qui touche soit les hémorroïdes internes, sous la muqueuse anale, soit les hémorroïdes externes qui apparaissent sous la peau à l'orifice de l'anus. Si les premières ne provoquent pas de douleur, elles peuvent occasionner des saignements. Ce symptôme doit amener à consulter de tels signes peuvent aussi cacher un cancer anal ou du rectum qui engendrent eux aussi des saignements, ou alors une fissure anale, voire un abcès. Un simple saignement dû à une crise hémorroïdaire touchant les hémorroïdes internes peut aussi être la cause d'une anémie. Si ces signes persistent au bout de quelques mois, un examen chez un gastro-entérologue est à envisager. Il s'agit d'un examen physique par palpation pour vérifier qu'il n'y a pas de tumeur et/ou d'un examen — indolore — à l'aide d'un anuscope introduit dans le canal anal. La douleur justifie la consultation Pour les hémorroïdes externes qui, elles, sont responsables de douleur parfois difficiles à supporter, la diagnostic ne pose pas de problème, puisque la crise se traduit par la thrombose d'un vaisseau sanguin qui forme une boule à l'extérieur de l'anus, elle est donc facilement visible. Ce type de cas nécessite une consultation qui doit se faire sans crainte, puisque cette thrombose n'est en rien comparable à, par exemple, une phlébite, dans le mesure où le caillot de sang qui s'est formé ne peut pas migrer. Ces consultations — parfois repoussées par les patients pour des raisons de “pudeur” — sont donc toujours profitables. Le médecin généraliste est souvent le meilleur interlocuteur pour la patient, même si sa formation ne comporte pas de cours de proctologie, au moins pour les premières étapes. Pour les patients qui souhaitent consulter un spécialiste, il faut s'adresser à un gastro-entérologue ou à un proctologue. “Ce que l'on constate dans la réalité, c'est que beaucoup de patients s'orientent vers un spécialiste simplement parce qu'ils sont gênés pour parler de leur problème et qu'ils préfèrent s'adresser à un praticien qu'ils ne connaissent pas ... et réciproquement”, souligne le docteur Philippe Godeberge. Limiter le risque de crise en surveillant son transit Le meilleur moyen d'éviter une consultation à laquelle il est parfois difficile de se résoudre, c'est de faire le nécessaire pour limiter le risque de crise hémorroïdaire. Face à ce “petit” problème de santé, la meilleure prévention consiste à s'assurer d'avoir un bon transit afin de lutter contre la constipation ou la diarrhée prolongées. Ce qui se fait à partir de règles simples pratiquer une activité physique régulière, boire de l'eau en quantité suffisante, manger des aliments riches en fibre, tels que les légume verts ou les fruits, et aller aux toilettes à heures fixes. A bannir la consommation d'alcool et d'aliments épicés, connue pour favoriser les hémorroïdes, de même que la pratique de certains sports comme le vélo ou l'équitation. Par ailleurs, les selles étant irritantes, il peut être recommandé de réaliser systématiquement une toilette douce de la région anale. L'industrie de l'armement a souvent creusé le sillon de l'innovation. C'est dans l'univers militaire que sont nés notamment Internet, le GPS ou encore le micro-ondes. Si l'invasion de l'Ukraine par la Russie a mis en évidence pour de nombreux pays l'importance de renforcer massivement leur stock d'armes, plutôt que de surinvestir dans la technologie ultra-sophistiquée, la recherche et développement R&D occupent toujours une bonne part du budget défense des pays du monde d'horizon non exhaustif des dernières innovations militaires présentées au salon Eurosatory 2022, au parc des expositions de Paris Villepinte, ouvert jusqu'au dimanche 17 juillet. Un laser pour abattre les drones Helma-P », le laser anti-drone développé par la PME orléanaise Cilas peut détruire un engin civil dans un rayon d'un n'est pas encore les armes lasers de la Guerre des étoiles mais on s'en rapproche. Helma-P », le laser anti-drone développé par la PME orléanaise Cilas, se couple à un radar pour repérer ces petits objets volants. Une fois le drone détecté, le capteur optique de Helma-P » est capable de le verrouiller, le suivre sur une cinquantaine de kilomètres, et de l'identifier. L'opérateur peut alors décider d'envoyer le rayon laser où il le souhaite sur le moteur de l'engin, son aile ou encore sa caméra... afin de le laser, qui envoie en fait un point de chaleur, est efficace jusqu'à un kilomètre de distance. Pour l'heure, il permet principalement de cibler des petits drones civils mais Cilas développe un laser plus gros capable de détruire des missiles. Le laser est plus rapide à mettre en place et ultra-précis », comparé à un système de défense sol-air classique, estime une porte-parole de la PME orléanaise, en passe de tomber dans les bras de MBDA et Safran . Léger et fonctionnant par temps de pluie, Helma-P » pourrait ainsi être installé sur un navire de guerre. Voire sur un robot à l'avenir. Un blindé hybride pour avancer en silenceLe Scarabee, un blindé léger de reconnaissance développé par l'industriel français Aquus, est l'un des tous premiers véhicules militaires D'ici 2030 à 2040, tous les véhicules blindés seront hybrides... enfin, s'ils ne veulent pas être déclassés », estime Martin Tollet, responsable des relations presse d'Arquus, l'ex-Renault Trucks Défense, filiale à 100 % du groupe suédois Volvo. Et pour cause, la multiplication des opérations demandées à ce type de véhicules et les équipements électroniques qu'ils doivent désormais embarquer pour les réaliser les rendent très gourmands en énergie. Un char consomme en moyenne 40 litres d'essence à l'heure et possède une autonomie d'une journée », précise le spécialiste. C'est pourquoi Arquus a équipé son Scarabee d'un moteur hybride diesel/électricité. Ce véhicule blindé léger de reconnaissance, commercialisable depuis cette année, est un des tout premiers du genre. Il promet une nuit complète en veille silencieuse et la dernière dizaine de kilomètres pour quitter rapidement une zone de combat en silence complet ». Sur une mission de combat de trois jours, l'hybridation doit permettre d'économiser 60 % d' quand les blindés tout électriques ? Pour Arquus, c'est une impasse. Le potentiel énergétique d'un litre de fioul sera toujours supérieur à un kilo de batterie », assure Martin Tollet. Un miroir pour s'entraîner à tirer à balles réellesInstallé dans une salle, partagée en deux par un mur balistique, le miroir Ice-Te développé par la start-up permet les forces d'intervention à des situations de crise avec enlèvement, prise d'otages, par et mesurer l'effet d'un tir à balle réelle sur une personne vivante. C'est ce que propose la start-up avec son miroir d'entraînement Ice-Te. Installé dans une salle partagée en deux par un mur balistique, le miroir permet d'entraîner policiers, gendarmes et tous membres de forces spéciales à des situations de crise avec enlèvement ou prise d'otages, par exemple », détaille Christophe Sirot, co-fondateur de l' côté de la pièce, des acteurs jouent une scène. De l'autre, le policier, équipé d'un bracelet mesurant sa fréquence cardiaque, y assiste grâce au miroir lui aussi balistique et flanqué de plusieurs objectifs, dont deux caméras 3D. Cet exercice permet de prendre en compte le facteur humain, et le stress que cela peut provoquer. Car ce n'est pas la même chose de tirer sur une cible en papier, ou au pistolet laser sur un écran que sur une cible vivante et à balle réelle », détaille Christophe Sirot. Lorsque le policier tire, le miroir absorbe le projectile et les caméras enregistrent la trajectoire de tir. De quoi reconstituer a posteriori tous les éléments nécessaires à l'analyse du tir angle, précision, temps... . Une pour détecter les drones dans les airsDeeplomatics, un module acoustique équipé d'une intelligence artificielle permet de repérer un drone grâce à son de brûler au laser les drones en plein vol voir plus haut, encore faut-il les entendre arriver. Surtout s'ils doivent s'approcher d'une zone sensible comme une centrale nucléaire ou une prison », constate Sébastien Hengy, de l'Institut de recherche franco-allemand de Saint-Louis ISL. Avec le Conservatoire national des arts et métiers LeCnam et le laboratoire d'Eric Bavu, spécialiste de l'acoustique, ils ont mis au point Deeplomatics, un module acoustique équipé d'une intelligence artificielle est un ensemble d'antennes microphoniques compactes, omnidirectionnelles et indépendantes » d'une portée de 300 mètres chacune, explique l'Agence innovation défense qui a supervisé le projet. Ce module permet de détecter, suivre la trajectoire et identifier des drones dans un environnement complexe, comme des zones avec du relief ou des zones périurbaines et urbaines ». Surtout, l' a appris à reconnaître et isoler le discret bourdonnement des drones électrique parmi la foule d'autres bruits qui pénalisent les radars projet porté par LeCnam, encore au stade de la recherche, affiche un taux de détection de drones supérieur à 95 % et une reconnaissance du modèle de 85 %. Désormais, Deeplomatics cherche un partenaire industriel pour développer la portée de l'acoustique. Des verres anti-pluie pour les jumelles à vision noctuneLe papillon Greta Oto, dont les ailes transparentes ne retiennent pas la pluie, a inspiré les chercheurs du projet d'optiques anti-pluie le rêve de tous les propriétaires de lunettes pouvoir les porter quand il pleut. C'est aussi l'objet du projet F-Mars, soutenu par l'Agence de l'innovation de l'armée et Thalès Research & Technology. L'enjeu était de proposer une solution pérenne, inspirée du biomimétisme, pour éviter l'accumulation d'eau sur l'optique frontale des jumelles de vision nocturne », par exemple, note l'Agence sur son site. Mais aussi sur toutes les caméras radars des navires de l'armée ou encore les visières des soldats...Pour y parvenir, nous nous sommes inspirés de la feuille de lotus qui présente des caractéristiques de superhydrophobie », détaille Raphaël Guillemet, ingénieur chez Thalès chargé du projet. A cause d'une rugosité au niveau nanométrique, les gouttes d'eau ne restent pas à la surface de cette feuille. Les optiques développées dans le cadre du projet F-Mars reproduisent cet effet fakir » empêchant l'eau de s'accumuler. Pour que le verre développé n'ait aucun reflet, les ingénieurs ont copié le papillon Greta Oro, présent en Amérique centrale, dont les ailes sont double technologie permet d'obtenir des optiques anti-pluie, antibuée et autonettoyante, les gouttes d'eau emportant les saletés à la surface du verre », assure Raphaël Guillemet. Début 2022, le projet avait atteint un stade de prototypage et l'Agence de l'innovation sont désormais en discussion avec des groupes français de microélectroniques pour une ligne pilote de production industrielle d'ici trois ans. A terme, cette technologie pourrait s'appliquer à des usages civils, pour les lunettes ou les écrans de téléphones portables notamment. Une valise pour détecter partout les faux documentsLa valise d'Oneex, dotée d'une autonomie de 12 heures, permet de scanner jusqu'à la puce intégrée aux documents d'identitésOneexxVoilà un équipement qui aurait peut-être permis d'éviter les débordements du Stade de France, fin mai. Encore aurait-il fallu que les billets du match soient liés à un document d'identité », précise Pierre Bertin, un des co-fondateur d'Oneex. Cette start-up clermontoise a en effet développé et mis en vente une valise permettant d'analyser les documents d'identité de manière simple et valise, dotée d'une autonomie de 12 heures, permet de scanner jusqu'à la puce intégrée aux documents d'identités. Elle est même en mesure de reconnaître des pièces d'identité étrangères anciennes ou peu courantes grâce à sa vaste base de données à laquelle elle est connectée. Oneex, qui développe également une version fixe de bureau, a déjà installé son système aux Galeries Lafayette, par exemple, pour vérifier l'identité des fournisseurs. Mais aussi au Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives CEA, ainsi qu'au ministère des Armées. Les cours du Tarn et de la Dourbie sont préoccupants avec de faibles quantités d’eau. Dans les APPMA, des membres s’activent pour sauver les milieux aquatiques. Alors que les forêts brûlent, les rivières elles, s’assèchent. L’horizon d’une sécheresse à grandeur nature semble bien se dessiner. En Sud-Aveyron, les défenseurs des biotopes aquatiques sont révoltés. "Un cocktail détonant"Jean-Claude Durand, membre de l’association du Collectif des 3 AAPPMA-s Association pour la pêche et la protection du milieu aquatique, est terriblement inquiet concernant l’état des cours d’eau dans la région et les alentours. "C’est partout pareil, je n’ai jamais vu ça. La dernière fois que la situation était aussi critique je dirais que c’était en 2003. Pour un amoureux de la rivière, ça me rend triste de la voir impactée comme cela", s’indigne-t-il. Le collectif de pêcheurs a organisé des sauvetages de truites et appelle à ne plus pêcher en ce moment. Les milieux aquatiques souffrent en effet énormément, et pêcher devient trop compliqué et irresponsable. Au-delà du réchauffement des conditions climatiques, ce sont les attitudes de certains comportements et l’impact touristique qui révoltent Jean-Claude Durand. "Il y a beaucoup trop de monde dans les rivières, on est en train de tout tuer. On est en train de faire un cocktail détonant pour la rivière", poursuit le résident de la commune de La Roque-Sainte-Marguerite. Cette semaine, près de chez lui, Jean-Claude Durand a trouvé deux truites appel aux économies d’eauLa température de l’eau a atteint les 22 °C en fin de journée, trop chaud pour les organismes, qui souffrent, et des poissons qui peuplent les bas-fonds de la rivière. Il y a une quinzaine de jours, Cécile Delagnes, directrice du Syndicat mixte du Tarn-amont dénonçait "une situation encore plus critique en terme quantitatif" sur l’état des rivières appelant aux économies d’eau. La nature est comme le joueur de viole dont la musique conduit et règle les danseurs nous, médecins et chirurgiens, nous sommes les danseurs et nous devons danser en mesure quand la nature joue de la viole.» Henri de Mondeville [1] Introduction La radiothérapie occupe une place grandissante dans le traitement des cancers des organes pelvi-périnéaux. Malgré les précautions apportées à sa réalisation, des complications locales peuvent survenir, liées aux effets des radiations ionisantes sur les tissus. Le rectum est tout particulièrement exposé en raison de sa position fixe dans le pelvis. Deux types de complications rectales ont été ainsi décrits. Elles diffèrent selon leur chronologie de survenue et leur évolution. Pendant la radiothérapie, ou durant les jours suivant son arrêt, plus de la moitié des patients ont des lésions superficielles, concernant surtout la muqueuse. Elles se manifestent essentiellement par des exonérations impérieuses, des épreintes et des douleurs. Ces rectites précoces coup de soleil rectal» sont en général transitoires et régressent spontanément en quelques semaines, sans séquelle fonctionnelle. Elles n’imposent l’arrêt momentané du traitement que dans moins de 1% des cas. Du reste, elles sont mal connues des gastro-entérologues car leur prise en charge est assurée dans la majorité des cas par les radiothérapeutes. En revanche, des rectites tardives, plus profondes, intéressant toute l’épaisseur de la paroi digestive, concernent au premier chef les gastro-entérologues. Elles surviennent jusque chez 20% des patients, en général entre 6 et 24 mois après la radiothérapie, mais parfois au-delà de dix ans. Leurs manifestations cliniques principales sont des exonérations répétées et impérieuses, un ténesme, des faux besoins glaireux et, surtout, des saignements. Ces saignements peuvent s’avérer invalidants par leur inconfort clinique et leur retentissement hématologique, pouvant nécessiter une supplémentation martiale, voire des transfusions globulaires. De surcroît, leur histoire naturelle est fluctuante et imprévisible mais leur arrêt spontané semble peu fréquent, en particulier lorsqu’ils sont importants [2-4]. Cette mise au point a pour but de rappeler les principaux traitements disponibles à ce jour dans ces rectites radiques chroniques hémorragiques et de déterminer leur place réelle en pratique. En revanche, nous n’aborderons pas le traitement chirurgical car il est difficile en raison de l’importante fibrose du tissu radique et dangereux en raison du risque de reprise du processus radique. Il ne doit donc être proposé qu’en dernier recours après l’échec des diverses thérapeutiques qui vont être détaillées et/ou dans le cadre particulier des sténoses et fistules ano-recto-génito-urinaires invalidantes [2-4]. La physio-pathologie La physio-pathologie des lésions radiques chroniques est complexe. Elle fait notamment intervenir une artérite oblitérante progressive et la constitution d’une fibrose interstitielle atteignant toute l’épaisseur de la paroi rectale. Les lésions ischémiques, ainsi induites, sont chroniques et irréversibles. De surcroît, elles peuvent continuer à évoluer pendant des années après la radiothérapie, avec une possible tendance à l’extension. Elles génèrent une néovascularisation superficielle sous la forme de télangiectasies muqueuses qui sont responsables de saignements. Des ulcérations peuvent également se manifester par des saignements, voire s’étendre en profondeur, au-delà de la musculeuse, et se fistuliser. La fibrose entraîne enfin une rigidité pariétale et peut conduire à une sténose de la lumière digestive [2-4]. Les facteurs de risque Le risque de survenue de ces rectites chroniques augmente avant tout avec la dose d’irradiation administrée et la dose-seuil serait de 45 grays. Le risque est également influencé par le volume irradié, le mode de radiothérapie irradiation externe ou curiethérapie, le fractionnement dans le temps et l’étalement de la dose. De même, une rectite radique précoce sévère, ayant induit une nécrose tissulaire, pourrait être la cause directe de survenue d’une rectite tardive chronique. Un geste chirurgical abdomino-pelvien, l’administration concomitante d’une chimiothérapie, une surcharge pondérale, le diabète sucré, l’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’âge vieillissement tissulaire et/ou une possible hypersensibilité aux radiations ionisantes d’origine génétique seraient aussi des facteurs possiblement aggravants [2-4]. L’aspect endoscopique L’aspect endoscopique de la paroi rectale est variable. La muqueuse peut être dépolie, blanchâtre et parsemée de télangiectasies prenant l’aspect de néovaisseaux plus ou moins réguliers, dilatés et fragiles. Elle peut également être congestive, friable et hémorragique au moindre contact. Dans la plupart des cas, cet aspect endoscopique est suffisamment évocateur du diagnostic de rectite radique chronique pour que les biopsies soient inutiles. D’autres lésions peuvent être associées comme des ulcérations, mais aussi une sténose, une microrectie et/ou des fistules ano-recto-génito-urinaires [2-4]. Le diagnostic différentiel Les autres causes de rectites, notamment infectieuses ou inflammatoires, posent rarement des problèmes de diagnostic différentiel tant l’anamnèse est évocatrice du diagnostic de rectite radique chronique. En revanche, l’éventualité de la persistance ou de la récidive de la maladie néoplasique initiale doit rester à l’esprit en cas d’ulcération ou de sténose. Cette situation est d’autant plus embarrassante que les tissus radiques sont trompeurs par leur dureté, que les biopsies sont délicates en raison du risque de nécrose extensive et que l’aspect de tels tissus est d’interprétation difficile en imagerie endosonographie, tomodensitométrie, résonance magnétique. La tomographie par émission de positons peut alors s’avérer utile en permettant la distinction entre du tissu tumoral évolutif et du tissu cicatriciel post-radique. Par ailleurs, la recto-sigmoïdoscopie ou la coloscopie permet de rechercher une atteinte radique associée du côlon d’amont et/ou de l’iléon d’où l’importance d’avoir connaissance du volume irradié, et de s’assurer de l’absence d’autre cause de saignements [2-5]. L’arsenal thérapeutique » Le traitement médical LES TOPIQUES Les corticoïdes sont souvent recommandés en France où nous disposons de la bétaméthasone en solution Betnésol et de l’hydrocortisone en mousse Colofoam qui a du reste l’Autorisation de Mise sur le Marché AMM dans cette indication. Pourtant, leur mode d’action n’est pas établi et ils n’ont fait l’objet que de rares études ouvertes peu détaillées [2-4, 6]. Seule une étude prospective, contrôlée, randomisée, a démontré que l’utilisation de la mousse était préférable en raison d’une meilleure tolérance locale[7]. Le sucralfate Ulcar est un sel d’aluminium adhérant à la muqueuse qui pourrait agir en diminuant la production locale de prostaglandines. Il a fait l’objet d’au moins six études ouvertes, cumulant une cinquantaine de patients, le plus souvent à la dose de 2 g dans 20 ml d’eau administrés matin et soir[2-4, 6]. En outre, une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, a démontré que l’amélioration clinique, concernant notamment les saignements, était significativement plus prononcée chez des patients traités par des lavements de sucralfate associés à un placebo per os versus des patients traités par des lavements de prednisolone associés à de la sulfasalazine per os [8]. Cela étant dit, en France, le sucralfate n’a pas l’AMM dans les rectites radiques. Les dérivés salicylés ont été testés en raison de leur efficacité connue dans les rectites inflammatoires. Toutefois, la sulfasalazine et l’acide 5-amino-salicylique ont fait l’objet d’études ouvertes non convaincantes [2-4, 6]. En outre, ces molécules n’ont pas non plus l’AMM dans les rectites radiques. Les acides gras à chaînes courtes ont été testés en raison de leur effet trophique sur la muqueuse digestive. Les lavements étaient en général composés de 60 mmol d’acétate, 30 mmol de propionate et 40 mmol de butyrate. Deux études ouvertes ont été publiées cumulant 13 patients [2-4, 6]. De plus, une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, a montré un effet bénéfique significatif sur les saignements de l’administration de deux lavements quotidiens d’acides gras à chaînes courtes versus un placebo [9]. Mais, une autre étude prospective, contrôlée, randomisée, également réalisée en double aveugle, n’a pas mis en évidence de différence significative entre des lavements de butyrate et un placebo [10]. De surcroît, les acides gras à chaînes courtes sont compliqués à utiliser en pratique quotidienne nécessité d’une préparation magistrale et n’ont pas l’AMM dans les rectites radiques. LES MEDICAMENTS PAR VOIE ORALE Les données disponibles concernant l’efficacité des médicaments par voie orale sur les saignements des rectites radiques chroniques sont embryonnaires. Parmi les produits disponibles en France, la cholestyramine, des associations œstro-progestatives [2-4, 6] et la thalidomide [11] ont fait l’objet de cas cliniques isolés. Les vitamines E etC ont été testées en association, en raison de leur effet anti-oxydant, dans le cadre d’une étude ouverte rétrospective avec un effet significatif sur les saignements [2-4, 6]. La vitamineA a été testée, en raison de son effet pro-cicatrisant, dans une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, qui a démontré sa possible action, notamment sur les saignements, versus un placebo [12]. Enfin, une étude prospective, contrôlée, randomisée, a montré que la diminution des saignements était significativement plus importante chez des patients traités par un lavement quotidien de bétaméthasone en solution associé à de la mésalazine per os et à du métronidazole per os versus des patients traités par un lavement quotidien de bétaméthasone en solution associé à de la mésalazine per os seule[13]. » Le traitement endoscopique LA PHOTOCOAGULATION LASER Le laser ND YAG a été testé, pour la première fois, en 1982, dans une recto-sigmoïdite radique. Son efficacité dans les rectites radiques hémorragiques a ensuite été confirmée par plusieurs études ouvertes cumulant une centaine de patients. Des effets indésirables ont toutefois été rapportés douleurs abdominales, iléus temporaire, prostatite aiguë, ténesme, sténose rectale, ulcérations rectales creusantes, fistule recto-vaginale. Le laser argon a également été testé dans le cadre d’études ouvertes cumulant une vingtaine de patients. Il était considéré comme plus sûr que le laserND YAG en raison de son pouvoir de pénétration moins important[2-6, 14]. LA THERMOCOAGULATION ET L’ELECTROCOAGULATION La sonde chauffante et la sonde bipolaire BICAP ont été les premiers matériels utilisés [2-6]. L’électrocoagulation au plasma d’argon, plus récente, a connu un essor sans précédent depuis son apparition, il y a un peu plus de dix ans. Cette technique permet en effet une électrocoagulation monopolaire sans contact avec la muqueuse traitée par le biais d’un gaz inerte, incolore, non inflammable et non toxique. L’argon, sert de conducteur et est extériorisé à l’extrémité d’un cathéter flexible contenant une électrode de tungstène qui délivre un courant électrique à haute fréquence. Il assure ainsi l’interface entre l’électrode et les tissus, et l’énergie électrique qu’il leur transmet permet alors leur coagulation [15]. En pratique, l’électrocoagulation au plasma d’argon est réalisable sans anesthésie, mais cette dernière s’avère parfois préférable, notamment en cas de distension recto-colique douloureuse et/ou en cas de lésions proches de la jonction ano-rectale dont le traitement peut s’avérer désagréable. La puissance de tir est en général supérieure à 40 W afin de permettre un bon déclenchement du tir mais il vaut mieux ne pas dépasser 50 à 60 W afin de limiter le risque de complication. Le débit de gaz est le plus souvent réglé entre 0,6 et 2 l/mn mais il peut être augmenté au-delà si cela aide au déclenchement de l’arc vers des zones d’accès difficiles. Toutefois, il y a alors un risque de mauvaise tolérance en raison de la quantité importante de gaz insufflée. L’application peut se faire point par point en cas de télangiectasies localisées et peu nombreuses, ou par balayage en cas de télangiectasies nombreuses et/ou de rectite congestive diffuse. La coagulation ainsi obtenue est homogène en surface et, en principe, limitée en profondeur 2-3mm. Le rectum, mais aussi le sigmoïde, peuvent bénéficier de la technique. Plusieurs séances sont souvent nécessaires avec une corrélation entre le nombre de séances nécessaires et l’étendue des lésions à traiter. Cependant, un délai minimal de quelques semaines entre deux séances est préférable afin de laisser un temps de cicatrisation suffisant [15, 16]. La première publication concernant cette technique date de 1994. Depuis cette époque, de nombreuses études ouvertes cumulant au moins 300 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 80% sur les saignements après 1 à 3 séances en moyenne extrêmes de 1 à 8 Tableau I [2-4, 6, 17-23]. Cette efficacité a permis à la technique de rapidement occuper le devant de la scène et ce, sans aucune étude contrôlée par rapport aux autres techniques endoscopiques [24]. TABLEAU I PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LA COAGULATION AU PLASMA D’ARGON DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Fantin AC 1999 7 7100 0 100 Silva RA 1999 28 – – 96 Tam W 2000 15 – – 100 Kaassis M 2000 16 744 956 100 Rolachon A 2000 12 – – 83 Tjandra JJ 2001 12 650 433 83 Smith S 2001 7 5 71 2 29 100 Taïeb S 2001 11 982 2 18 100 Villavicencio RT 2002 21 14 67 6 29 95 Venkatesh KS 2002 40 39 97,5 – 97,5 Ravizza D 2003 27 – – 82 Canard JM 2003 30 – – 87 Ben-SoussanE 2004 27 – – 92 Sebastian S 2004 25 21 84 4 16 100 Dees J 2006 48 – – 98 En principe, l’électrocoagulation au plasma d’argon expose à un risque moins important de complications que la photocoagulation laser en raison de sa moindre pénétration tissulaire. Cependant, quelques complications ont été décrites, notamment de la fièvre avec bactériémie, des troubles urinaires, des ulcérations muqueuses, des hémorragies par chute d’escarre, des sténoses rectales, des microrecties, des fistules recto-vaginales et quelques perforations coliques [2-4, 6, 17-23]. Cette dernière complication a été attribuée à une accumulation endoluminale de gaz coliques hydrogène et méthane dont l’explosion aurait été favorisée par une préparation insuffisante par des lavements de Normacol. De fait, il est actuellement recommandé de recourir à une préparation colique préalable parfaite par voie orale PEG ou Fleet Phospho-soda [21]. De surcroît, l’électrocoagulation au plasma d’argon peut s’avérer inefficace, notamment en cas de saignements abondants qui absorbent» et rendent inopérants le courant électrique. De même, certaines lésions radiques du bas rectum ainsi que les rectites congestives diffuses très étendues sont d’autres limites de la technique [17-20, 22, 23]. » La formaline La formaline est un mélange de formaldéhyde et d’eau distillée. La concentration habituellement préconisée est de 4%. L’utilisation récente de cette solution dans les rectites radiques hémorragiques a été inspirée par l’expérience des urologues qui en administraient pour traiter les cystites radiques hémorragiques. Elle agirait par un effet sclérosant sur les néovaisseaux hémorragiques. En pratique, la formaline est utilisée en irrigations ou en tamponnements. Un simple lavement évacuateur préalable est suffisant. La procédure est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale. En cas d’irrigations, le temps de contact avec la muqueuse est à chaque fois de quelques secondes à quelques minutes avec un temps total de 5 à 30 minutes. Certains utilisent des sondes de Foley à ballonnet afin de protéger la muqueuse du sigmoïde et/ou du canal anal. En cas de tamponnements, on utilise des compresses imbibées, montées sur une pince et appliquées à travers un rectoscope ou des écarteurs. Le contact entre le tampon et la muqueuse rectale est maintenu jusqu’à arrêt du saignement avec des moyennes de 2 à 3 minutes par application. Quelle que soit la méthode, la plupart des auteurs préconisent ensuite un rinçage du rectum par du sérum physiologique. Une à trois séances s’avèrent suffisantes dans la plupart des cas. Depuis les irrigations de formaline administrées pour la première fois en 1986, des études ouvertes cumulant au moins 80 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 85% sur les saignements Tableau II [2-4, 6, 25-28]. Les tamponnements de formaline ont été proposés pour la première fois en 1993. Depuis cette époque, des études ouvertes cumulant au moins 300 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 70% sur les saignements Tableau III [2-4, 6,29-34]. TABLEAU II PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LES IRRIGATIONS DE FORMALINE DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Saclarides TJ 1996 16 13 81 3 19 100 Counter SF 1999 11 11 100 0 100 Ouwendijk R 2002 8 8100 0 100 Luna-Pérez P 2002 20 18 90 0 90 Tsujinaka S 2005 4 4 100 0 100 Cullen SN 2006 20 17 85 0 85 TABLEAU III PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LES TAMPONNEMENTS DE FORMALINE DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Biswal BM 1995 16 13 81 3 19 100 Mathai V 1995 29 22 76 517 93 Chapuis P 1996 14 10 71 1 7 79 Salvati EP 1996 10 10 100 0 0 100 Ismail MA 2002 20 17 85 0 0 85 Chautems RC 2003 13 12 92 0 0 92 Parikh S 2003 33 – – 88 de Parades V 2004 33 13 39 10 30 70 Tsujinaka S 2005 17 15 88 1 6 94 Vyas FL 2006 30 19 63 7 23 86 Haas EM 2006 100 93 63 0 93 Des complications ont été rapportées, du même type que celles décrites après l’électrocoagulation au plasma d’argon, à savoir de la fièvre, des ulcérations muqueuses ano-rectales douloureuses, des hémorragies par chute d’escarre, des sténoses rectales, des microrecties, des fistules recto-vaginales, mais aussi des colites caustiques aiguës et des troubles de la continence anale [2-4, 6, 26, 27, 30-32, 34]. L’efficacité du traitement par formaline a été comparée à celle de l’électrocoagulation au plasma d’argon dans le cadre de deux études prospectives, contrôlées et randomisées. Ces deux études, seulement disponibles sous forme de résumés, ont rapporté des résultats équivalents [35, 36]. Toutefois, ces deux techniques sont probablement complémentaires. En effet, l’électrocoagulation au plasma d’argon est plus performante en cas d’atteinte radique du haut et du moyen rectum, a fortiori s’il y a une atteinte sigmoïdienne associée, alors que le traitement par formaline s’avère particulièrement intéressant en cas d’atteinte du bas rectum, voire du canal anal sus-pectinéal, qui sont difficiles d’accès en endoscopie. De même, une rectite congestive diffuse peut relever du traitement par formaline qui, de surcroît, est possible en cas de saignements abondants [5]. » L’oxygénothérapie hyperbare L’oxygénothérapie hyperbare a été testée dans les rectites radiques en raison de ses succès dans des lésions radio-induites de la vessie ou de la mandibule. Son mode d’action n’est pas univoque mais elle semble surtout corriger l’hypoxie tissulaire. En pratique, les séances sont le plus souvent réalisées, en ambulatoire, de façon quotidienne, dans une chambre hyperbare. Elles durent de 45 à 120minutes. La compression varie de 2 à 2,5 atmosphères. Le nombre total de séances est variable car le délai de réponse au traitement est aléatoire et car il n’y a pas de consensus sur un nombre maximal de compressions au-delà duquel le traitement s’avérerait vain. La technique a été proposée pour la première fois en 1991. Depuis cette époque, des cas cliniques et des études ouvertes cumulant au moins une centaine de patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 75% sur les saignements en 24 à 67 séances de moyenne extrêmes de 2 à 198 Tableau IV [2-6, 37-41]. Cependant, l’analyse de cette littérature est difficile en raison de l’hétérogénéité des publications et, si les bons résultats se confirment, les modalités d’utilisation de cette technique devront être mieux précisées. Outre les difficultés de sa mise en œuvre en pratique, des complications ont été rapportées, surtout à type d’otites barotraumatiques, de douleurs thoraciques ou de troubles visuels le plus souvent transitoires [2-6, 38-41]. De fait, un examen préalable des tympans est nécessaire et certaines contre-indications claustrophobie, troubles de la conduction cardiaque, épilepsie mal contrôlée, bronchopathie, pneumothorax, etc. doivent être respectées. L’oxygénothérapie hyperbare pourrait être surtout intéressante en cas d’ulcérations hémorragiques et/ou en cas d’atteinte recto-sigmoïdienne étendue ayant peu de chance d’être soulagée par les autres traitements. Elle pourrait également être utilisée en cas de cystite radique hémorragique concomitante. Le choix des armes Etablir des recommandations est difficile tant les essais randomisés sont à ce jour encore rares et tant l’hétérogénéité des études les rend difficiles à comparer entre elles [6]. L’abstention thérapeutique est justifiée en cas de rectite radique hémorragique minime avec saignements rares et intermittents, sans retentissement hématologique. C’est d’autant plus raisonnable que l’arrêt spontané des saignements est toujours possible. Dans les autres cas, le traitement médical doit être envisagé en première intention en raison de sa simplicité de mise en œuvre et de son innocuité. L’utilisation des topiques est alors logique les corticoïdes au mieux en mousse et qui ont l’AMM dans cette indication ou le sucralfate qui n’a pas l’AMM. Le traitement endoscopique est en général envisagé en deuxième intention en cas d’échec du traitement médical. Il est parfois indiqué d’emblée en cas de rectite sévère avec saignements abondants. Les techniques d’électrocoagulation ont supplanté la photocoagulation laser car elles semblent avoir un meilleur rapport efficacité/risque. L’électrocoagulation au plasma d’argon a été la mieux étudiée et est désormais la plus utilisée. Son utilisation est en effet pratique absence de contact de la sonde avec les tissus traités, meilleure visibilité en l’absence de fumée gênante, possibilité de traiter des lésions peu accessibles en traitement axial, son coût modeste et son risque de perforation faible. Une à trois séances sont en général suffisantes. Dans certains cas, un traitement par formaline peut être utile en complément, notamment au niveau du bas rectum, voire au niveau du canal anal sus-pectinéal, qui sont difficiles d’accès en endoscopie. Il peut même parfois être envisagé d’emblée en cas de rectite congestive diffuse, a fortiori si les saignements sont abondants. Il peut enfin s’avérer intéressant après un échec de l’électrocoagulation au plasma d’argon. En cas d’échec des thérapeutiques précédentes, tout est permis» pour éviter la chirurgie. On peut ainsi essayer certains médicaments par voie orale, notamment la vitamine A. On peut également envisager l’oxygénothérapie hyperbare, tout particulièrement en cas d’ulcérations hémorragiques et/ou d’atteinte recto-sigmoïdienne étendue, a fortiori en cas de cystite radique hémorragique associée. Conclusion Le traitement des rectites radiques chroniques hémorragiques s’est nettement amélioré ces dix dernières années. Malgré la rareté des essais randomisés, force est d’admettre que les lavements de corticoïdes ou de sucralfate ainsi que la photocoagulation au plasma d’argon et/ou un traitement par formaline permettent désormais de soulager la plupart des patients. Il persiste toutefois des situations délicates qui rappellent que la prévention des lésions radiques est capitale. L’effet radio-protecteur de certaines drogues administrées pendant la radiothérapie notamment le misoprostol, le sucralfate ou l’amifostine est à l’étude. En revanche, l’avènement de nouvelles techniques d’irradiation comme la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radiothérapie en modulation d’intensité devraient déjà diminuer la prévalence des complications radiques chroniques [2, 4, 42]. RÉFÉRENCES 1. Bertet R. Petite histoire de la Médecine. L’Harmattan, 2005 71. 2. Hayne D, Vaizey CJ, Boulos PB. Anorectal injury following pelvic radiotherapy. Br J Surg 2001 88 1037-48. 3. Reis ED, Vine AJ, Heimann T. 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